Przekleństwa w kokpicie – problem?

„Nie no, k…, co mi tu robisz! VNAV był? 100!”. Pierwszy po bogu poprawia młodego padawana. Skutecznie, czy nie?

Jeśli nie wiecie, do czego nawiązuję – nagranie komunikacji załogi Boeinga 737 Enter Air znajdziecie na youtube

Znamy komentarze kapitana, który niechcący przytrzymał przycisk nadawania. Istotny fragment wygląda tak:

Nie no, kurwa, co mi tu robisz! VNAV był? 100!

Po chuj to żeś przekręcił? 100 ustaw.

LNAV, VNAV ustaw, zgadza się? No…

3000 Bug up speed i, kurwa, 3000 też nie było!

Dla jednych (Maciej Kulka podpisany w komentarzu na youtube jako pilot latający z tym kapitanem wielokrotnie) to „wyraźna reakcja CPT (…) Kapitan reagował na błędy popełniane przez FO (…) Jeśli oficer popełnia błędy zaraz po starcie to CPT musi reagować, nie ma czasu na subtelności”.

Jeden z komentujących u mnie na facebooku zwrócił uwagę, że „nie ma co oczekiwać wersalu w kokpicie”. I to jest dominujący ton komentarzy polskojęzycznych. Komentarze anglojęzyczne są na ogół inne, choć muszę zauważyć, że komentarze na forum lotnictwo.net.pl również miały charakter cokolwiek inny niż vox populi na youtube.

W czym problem? Nie w przekleństwach!

Na pierwszy rzut oka wypowiedź razi kurwami i chujami, którymi kapitan akcentuje istotne fragmenty wypowiedzi. Pojawiły się nawet komentarze sugerujące, że po wycięciu tych przecinków tekst jest „bardziej strawny, dla tych bardziej wrażliwych Otóż nie. Ten tekst, po usunięciu przecinków, nadal jest zupełnie niestrawny.

Nie no, co mi tu robisz! VNAV był? 100!

Po co* to żeś przekręcił? 100 ustaw.

LNAV, VNAV ustaw, zgadza się? No…

3000 Bug up speed i 3000 też nie było!

* – zmieniłem chuja na „co”

Rozłóżmy tę komunikację. Mamy kolejno – figurę retoryczną o silnym ładunku emocjonalnym, pytanie retoryczne, komendę (100!).

Dalej – pytanie retoryczne i powtórzenie komendy (100!) już po pięciu sekundach.

Następnie kolejną komendę (LNAV, VNAV ustaw), pytanie retoryczne i partykułę skracającą potwierdzenie poprawnego wykonania polecenia (no…), w tej formie można ją uznać za wypowiedź krytyczną.

Wypowiedź kończy się krytyką, swoistym debriefingiem „3000 Bug up speed i 3000 też nie było” – zwróceniem uwagi na popełnione wcześniej błędy, których pierwszy oficer nie może już poprawić. Krytyka pojawia się w czasie odlotu, kiedy ocena i podsumowanie manewrów nie powinny mieć miejsca – załoga jest skupiona na czynnościach związanych z odlotem, obowiązuje sterile cockpit.

Gdyby ta wypowiedź była skrócona do:

100!

100 ustaw.

LNAV, VNAV

Dobrze

pewnie nikt by tego na youtube nie wrzucił.

To nie chuje i kurwy zdecydowały o udostępnieniu nagrania. To styl komunikacji, który niebezpiecznie przypomina kilka tragicznych historii.

KAL 8509

Lot trwał 55 sekund. Wszyscy zginęli.

Zima 1999. Z londyńskiego Stanstead odlatuje do Taszkientu Boeing 747 koreańskich linii lotniczych. Za sterami siedzi 57 letni kapitan Park Duk-kyu. Na jumbo jetach wylatał prawie osiem i pół tysiąca godzin. Zanim trafił do linii latał naddźwiękowymi myśliwcami F-5 koreańskich sił powietrznych. Dosłużył się stopnia pułkownika.

Obok niego siedział trzydziestotrzyletni Yoon Ki-sik. Również były wojskowy (dużo niższej rangi) i zdecydowanie mniej doświadczony pilot – dopiero przekroczył 1400 godzin w powietrzu – w całej karierze. Z tego raptem 195 godzin w 747. Uprawnienia na typ zdobył raptem dwa miesiące wcześniej.

Bezpośrednią przyczyną katastrofy, zgodnie z ustaleniami brytyjskiej komisji, była awaria sztucznego horyzontu po stronie kapitana, który w zakręcie nadmiernie przechylił samolot (przekonany, w oparciu o wskazania, że samolot nie jest jeszcze przechylony). Raport stwierdza, że pierwszy oficer albo nie monitorował wskazań sztucznego horyzontu po swojej stronie, albo nie powiadomił kapitana o narastającym przechyleniu. Rejestratory zapisały głos inżyniera pokładowego, który ostrzega „bank” (ang. przechylenie). Nasuwa się pytanie, dlaczego pierwszy oficer nie reagował. I czy w ogóle mógł nie zauważyć problemu?

Koreańskie linie lotnicze miały reputację niebezpiecznych. To był piąty 747, który straciły w wypadkach, a nie liczę tu zestrzelonego nad ZSRR w 1983. Między 1970 a 1999 linia straciła 17 samolotów. 700 ludzi zginęło. Ale to był również ostatni samolot, który linia straciła. Od 1999 roku Korean Air lata bez wypadków.

Głównym problemem, jaki dostrzeżono w badaniach po wypadku, była współpraca w załogach, zwykle tworzonych przez byłych pilotów wojskowych. Nie pomagało ani to, że piloci pierwsze doświadczenia zdobywali i utrwalali w jednomiejscowych odrzutowcach, ani to, że pozostając w stanie formalnej wojny i służąc w poczuciu zagrożenia ze strony komunistycznego państwa koreańskiego na północy, siły zbrojne kultywowały tradycje czerpiące z azjatyckich wzorców feudalnych. Tam, gdzie inne siły zbrojne wykształciły mechanizmy raportowania błędów (bardziej lub mniej doskonałe) w koreańskich siłach zbrojnych krytyka wiązała się z utratą twarzy przez przełożonego, a to było nie do pomyślenia. Te wzorce, w opanowanym przez wojskowych pilotów Korean Air, były nadal obecne.

Kapitan – pierwszy po bogu

W 1998 powstał audyt bezpieczeństwa. Jego pochodzenie i autorstwo jest nie do końca jasne. Źródła wskazują, że jest to raport wewnętrzny linii przygotowany wedle wymagań firm ubezpieczeniowych, inne sugerują, że to oszczerstwa byłego pilota. Faktem jednak jest, że raport wskazuje realne problemy. I że te problemy zostały naprawione po 2000 roku, kiedy Korean Air zatrudniło Davida Greenberga – emerytowanego wiceprezesa Delta Air Lines. Zacytuję niektóre spostrzeżenia:

  • załogi nie dyskutują pogody, notamów, kalkulacji paliwa, pierwsi oficerowie i inżynierowi pokładowi nie chcą wchodzić w kompetencje kapitanów
  • kapitanowie, podczas briefingu przed startem, informują, że w razie awarii przejmą stery of pilota lecącego (pierwszego oficera)
  • załogi nie weryfikują zaplanowanej prędkości przy starcie (różne ustawienia wskaźników V1 na prędkościomierzach)
  • take off briefing – załogi nie odzywają się podczas briefingu – ze względu na szacunek do starszych nie są zadawane pytania, nie zwraca się uwagi
  • załogi nie używają autopilota podczas wznoszenia, co znacznie zwiększa obciążenie pracą
  • kapitan przeszkadza pierwszemu oficerowi wykonywać lot (na podejściu do lądowania)
  • brak autopilota podczas podejść w złych warunkach atmosferycznych
  • nieporozumienia w zakresie wykonywania obowiązków pilota lecącego i pilota nie lecącego (pilot not flying) przy lądowaniu, niektórzy kapitanowie przejmują kontrolę poniżej 80 węzłów, inni poniżej 60 węzłów
  • „CRM zdaje się nie opuszczać budynku szkoły”
  • członkowie załóg, szczególnie w 744, 777 i A330 są zobowiązani do towarzyskich interakcji z kapitanami podczas postojów; to obejmuje wspólne spożywanie alkoholu, również wbrew życzeniom tych członków załóg, kupowanie i przygotowywanie posiłków dla kapitanów
  • koreańscy pierwsi oficerowie NIGDY (podkreślenie za oryginałem) nie zgłaszają kapitanowi jego błędu, jako że niewątpliwie zakończyłoby to ich kariery powodując utratę twarzy [kapitana]

Raport zawiera dwadzieścia kilka stron uwag dotyczących CRM, organizacji lotów, (nie)przestrzegania przepisów i umiejętności pilotażowych.

I teraz pomyślcie o tych warunkach, stwierdzonych jeszcze przed feralnym lotem. A teraz dołóżcie jeszcze poniższe.

KAL 8509 sprawnie kołował na Stanstead. Pierwszy oficer komunikował się z wieżą. Zgodnie z raportem jego odpowiedzi były „dokładne” (accurate). Dalej komisja stwierdza „kapitan w nieodpowiedni sposób komentował pierwszego oficera poprawiając go. Ponadto, dwukrotnie, kapitan wypowiedział się do pierwszego oficera w sposób, który koreańscy słuchacze uznali za uwłaczający, zwracając raz uwagę: pamiętaj, żeby zrozumieć co kontroler ground mówi zanim coś powiesz, a później odpowiedz im! oni zadali pytanie, jak długo mają czekać„.

„MAKE SURE YOU UNDERSTAND WHAT GROUND CONTROL IS SAYING, BEFORE YOU SPEAK.” AND, „ANSWER THEM! THEY’RE ASKING HOW LONG THE DELAY WILL BE”

Kilka minut później pierwszy oficer miał szansę zauważyć nieprawidłowe przechylenie samolotu. Ale nie zareagował, prawdopodobnie, aż do momentu, kiedy było za późno. Patolog stwierdził obrażenia typowe dla osoby, która trzyma stery. Rejestratory głosu nie wskazują jednak na próbę poinformowania kapitana o błędzie. Możliwe, że pierwszy oficer w ostatniej chwili próbował przejąć stery, ale nie śmiał powiedzieć o tym kapitanowi.

Tu nie ma przekleństw. Wystarczyło stworzyć atmosferę, w której kapitan nie podlegał krytyce.

Captain-centered methodology

W maju 1999, pół roku przed wypadkiem, naukowcy Wydziału psychologii Uniwersytetu Texasu przeprowadzili badanie struktury dowodzenia w samolotach kilkunastu linii lotniczych. Zbadano, czy ankietowani zgadzają się z poniższymi opiniami:

  1. Podwładni nie powinni kwestionować decyzji kapitana, o ile nie ma zagrożenia bezpieczeństwa.
  2. Pierwszy oficer nie powinien nigdy obejmować dowodzenia w samolocie.
  3. Kapitanowie powinni przejmować stery podczas sytuacji awaryjnej.

Załogi Korean Air preferowały „captain centered methodology of flight deck operation, with a relative greater reliance on the captain” – metodykę działań w kokpicie skoncentrowaną wokół kapitana, na którym polegano.

Podobne badanie wykonane w 2002 pokazało wyraźną zmianę w odpowiedziach.

Air India Express Flight 812

Kapitan przerwał lądowanie i próbował odejść na drugi krąg. Samolot wypadł z pasa. 158 osób zginęło. 8 przeżyło.

Bezpośrednią przyczyną wypadku było kontynuowanie nieustabilizowanego podejścia do pasa, co spowodowało przyziemienie w odległości 5200 stóp (ok. 1,5 km) od progu pasa, pozostawiając tylko 2800 stóp (mniej niż kilometr) na zatrzymanie samolotu. Po próbie hamowania (hamulce i ciąg wsteczny) kapitan zdecydował się odejść na drugi krąg (wbrew SOP). Samolot opuścił pas, zniszczył antenę ILS, ogrodzenie lotniska i wpadł w zagłębienie terenu. Gdzie spłonął.

Stwierdzono, że krótko przed lądowaniem kapitan obudził się z 90 minutowej drzemki.

Kapitan samolotu, Zlatko Glusica, był doświadczonym pilotem, który wylatał ponad 10 tysięcy godzin, w tym niemal trzy tysiące na 737-800. Niektórzy pierwsi oficerowie zeznali po wypadku, że kapitan należał do tych, którzy „mieli zawsze rację”.

Pierwszy oficer miał opinię małomównego szczególarza, który trzyma się procedur. Miał również udokumentowaną historię konfliktu z innym zagranicznym kapitanem, na którego złożył pisemną skargę. Dla obu zaplanowano doradztwo personalne, jednak pierwszy oficer zginął przed pierwszym spotkaniem.

Raport z badania wypadku zwraca uwagę na zbyt stromy Trans-Cockpit Authority Gradient, kapitana umieszczając po stronie skrajnie dominującej („ja mam zawsze rację”), a pierwszego oficera, zdecydowanie po stronie uległej (introwertyk opierający się na procedurach, zrażony już wcześniej do zagranicznych kapitanów).

Pewność siebie kapitana wyzierała również z nagranej komunikacji z kontrolą lotów. „Express India 812 confirm established” / „Affirmative”. Nagranie z kokpitu pokazuje tę sytuację szerzej.

06:03:33 FO It’s too High!
06:03:35 EGPWS Twenty five hundred.
06:03:40 FO Runway straight down.
06:03:42 CPT Oh my God.
06:03:43 CPT Okay….. (ops)
06:03:43 CAM [sound similar to autopilot disconnect tone]
06:03:48 CPT Okay.
06:03:53 FO Go around?
06:03:54 CPT (izzzup)
06:03:55 CPT wrong loc–localizer-
06:03:56 FO (There).
06:03:57 CPT glide path.
06:04:02 CAM [sound of two clicks]
06:04:05 EGPWS sink rate-
06:04:06 FO go around
06:04:06 EGPWS -sink rate.
06:04:07 FO –Captain.
06:04:08 FO Un-stabilised.
06:04:10 TWR Express India eight one two confirm established
06:04:12 CPT (przez interkom) Affirmative.
06:04:14 CPT (przez interkom) Affirmative.
06:04:15 EGPWS Sink rate.
06:04:15 FO (przez radio) affirmative (Ex-India) eight one two
06:04:15 EGPWS Pull up.
06:04:17 TWR Uh wind calm, runway two four clear to land.
06:04:17 EGPWS [six iterations of „Pull Up”]

Później EGPWS podawał wysokość. 40, 30, 20, 10. Na wysokości 10 stóp pierwszy oficer jeszcze raz zasugerował odejście na drugi krąg „go around Captain„. W stresie wcisnął przycisk nadawania, więc ten komunikat usłyszała również kontrola lotów. Trzydzieści sekund później zginął.

Przez minutę pierwszy oficer ostrzegał kapitana przed grożącym niebezpieczeństwem i sugerował manewr, który pozwoliłby zapobiec katastrofie. Mimo tego przekonania, mimo ostrzeżeń systemu EGPWS, wykonał polecenie kapitana i potwierdził kontroli lotów stabilizację na podejściu (prawdopodobnie gdyby nie potwierdził – załoga nie otrzymałaby zezwolenia na lądowanie). Zanim potwierdził – kapitan dwukrotnie wydał mu takie polecenie „Affirmative”.

Współpraca załogi w tym locie wyglądała fatalnie od momentu, w którym kapitan zasnął. Pierwszy oficer, niezależnie od przywiązania do procedur, nie obudził kapitana. Komisja badająca wypadek nie miała, oczywiście, danych pozwalających stwierdzić, co myślał w tym czasie pierwszy oficer. Ale jest kilka wskazówek.

Bias. FO był wcześniej skonfliktowany z innym zagranicznym kapitanem, zarzucał mu nieprofesjonalne zachowanie. Nie możemy wykluczyć negatywnego nastawienia do zagranicznych kapitanów, jako czynnika negatywnie wpływającego na tę relację od początku.

Kapitan zasnął, co mogło utwierdzić pierwszego oficera w przekonaniu o słuszności tych uprzedzeń. Za taką interpretacją przemawia również to, że załoga nie komunikowała się prawidłowo podczas zniżania (kiedy kapitan już się obudził), pominięto istotne elementy briefingu przed lądowaniem wg przyrządów.

Z drugiej strony widać, że kapitan nie przyjmował do wiadomości spostrzeżeń pierwszego oficera. Tu mogą się nakładać różnice międzykulturowe (europejski kapitan – hinduski pierwszy oficer), różnice osobowościowe (osoba silnie dominująca, skrajnie pewna siebie, bezkrytyczna po jednej, a po drugiej stronie introwertyk trzymający się przepisów) i psychofizyczne – kapitan obudził się niedługo wcześniej z drzemki, komisja dostrzegła ryzyko wystąpienia zjawiska inercji snu (sleep inertia), które zmniejsza efektywność po obudzeniu. W tej sytuacji wątpliwym wyborem było wyznaczenie kapitana, jako pilota lecącego podczas podejścia. Ale w atmosferze, która wytworzyła się w kokpicie, trudno było o otwartą dyskusję na ten temat.

Co zwraca uwagę w tym przypadku – szkodliwe skutki stromego Trans-Cockpit Authority Gradient występują po obu stronach. Jest mniej prawdopodobne, że pierwszy oficer będzie skutecznie i zdecydowanie kwestionował działania kapitana i proponował rozwiązania (w tym przypadku – zaczął je kwestionować dopiero, kiedy uznał, że konieczne jest odejście na drugi krąg). Ale jest również mniej prawdopodobne, że kapitan wysłucha sugestii. Kolejne przykłady tego zjawiska za chwilę.

Air Blue 202

152 ofiary. Samolot zderzył się ze wzgórzem.

Samolot znalazł się w niebezpiecznej sytuacji z powodu skrajnie nieprofesjonalnego zachowania kapitana. Ponieważ prawidłowe przejawy inicjatywy pierwszego oficera zostały już stłumione, a bariera komunikacyjna ustanowiona przez kapitana, pierwszy oficer nie interweniował, nie przejął kontroli nad samolotem i nie wyprowadził samolotu z niebezpiecznej sytuacji, co zademonstrowałoby właściwe umiejętności w zakresie CRM.

Z raportu

W innym miejscu raport stwierdza:

Pierwszy oficer stał się, po prostu, pasywnym obserwatorem w kokpicie i nie uczestniczył w locie, jako efektywny członek zespołu. Nie wsparł kapitana ani nie poprawił błędów kapitana asertywnie, zgodnie z linią nauczania CRM, co było spowodowane zachowaniem kapitana w czasie lotu.

Co się stało na pokładzie Air Blue 202? Jakie działania kapitana doprowadziły do sytuacji, w której pierwszy oficer został de facto wykluczony z załogi?

Krótko po starcie kapitan zaczął przepytywać pierwszego oficera z jego wiedzy, a odpowiedzi kwitował ostrymi słowami w snobistycznym tonie („snobbish tone”). Sesje pytań i odpowiedzi trwały przez około godzinę. W raporcie określono je jako poniżające. Pierwszy oficer, w konsekwencji, miał stać się cichy, uległy, a później nie podważał błędnych decyzji kapitana, również w sytuacji naruszeń procedur i łamania przepisów.

Podległość i uległość pierwszego oficera wyziera z zapisu rejestratorów.

  • Okay Sir, but are you visual? (w momencie kiedy pilot powinien był już obserwować ziemię, której pierwszy oficer nie dostrzegał – kapitan potwierdził; prawdopodobnie kłamał).
  • Sir higher ground has reached, Sir there is a terrain ahead, sir turn left.
  • What should I tell him sir? (pytanie do kapitana, kiedy kontroler zadaje pytanie, czy załoga widzi lotnisko).
  • Sir terrain ahead is coming.
  • Sir turn left, Pull up Sir. Sir pull up.
  • Sir pull up sir.
  • Sir we are going down, Sir we are going da…

W tym momencie samolot uderzył w zbocze, został zupełnie zniszczony, wszystkie osoby na pokładzie zginęły.

Saudia 163

301 osób spaliło się w samolocie saudyjskich linii lotniczych.

Jim Thomson pisze „jeden z najgorszych wypadków wszech czasów, i jeden z najdziwniejszych, wydarzył się na lotnisku w Rijadzie 19 sierpnia 1980, kiedy w samolocie Saudi Airlines lot 163, w Lockheedzie Tristar, wybuchł pożar. 301 osób, pasażerów i załogi, zginęło uduszonych dymem kiedy samolot stał na pasie startowym”.

Na tragiczny finał tego lotu składa się szereg czynników leżących przede wszystkim po stronie załogi. Błędy popełnili zarówno kapitan jak i inżynier pokładowy. Pierwszy oficer pozostawał zasadniczo biernym obserwatorem lub wykonawcą poleceń. Nikt w kokpicie nie mógł być uznany za kompetentnego członka załogi. Pilot, wg raportu, miał się „bardzo wolno się uczyć”. Trening pierwszego oficera przerwano ze względu na słabe postępy i wznowiono później w niejasnych okolicznościach. Inżynier pokładowy był wcześniej pilotem DC-3, ale nie zdołał przekwalifikować się na odrzutowce, więc zmienił rolę. Najprawdopodobniej był dyslektykiem, co utrudniało mu korzystanie z checklist.

W zapisach rejestratora widać brak zdecydowania – kapitan kilkakrotnie rozważa powrót, ale nie dostaje żadnego wsparcia pozostałych członków załogi. Dyskusji nie ma. O inżynierze pokładowym kapitan ma opinię wyraźnie negatywną – odnosząc się do problemów ze znalezieniem odpowiedniej checklisty komentuje do pierwszego oficera ” By the way he’s a jackass, in the abnormal it is in the checklist”. W ostatniej fazie lotu i po lądowaniu między kapitanem a inżynierem pokładowym nie dochodzi do porozumienia w kwestii ewakuacji – inżynier pokładowy ją sugeruje, kapitan długo nie odpowiada.

Problemem nie jest tu jakieś zachowanie, które zniszczyło atmosferę w kokpicie. Pokazuję ten przykład jako ilustrację tego, do czego zła atmosfera i brak współpracy może prowadzić. Między kapitanem a pierwszym oficerem można tu zaobserwować stromy Trans-Cockpit Authority Gradient, tak jak w obu przypadkach wyżej. Kapitan jest (mimo niskich ocen) doświadczonym pilotem w wieku 38 lat, z nalotem 7674 godzin. Obok niego siedział dwudziestosześciolatek z nalotem 1615 godzin, który do regularnych lotów na Tristarze został dopuszczony raptem kilka dni wcześniej.

Czytając opis wydarzeń trudno nie zauważyć niekompetencji inżyniera pokładowego. Jednak dostrzeżenie jego ograniczeń przez kapitana zdaje się wpływać na współpracę między nimi – co nie tylko mogło wpłynąć na opóźnienie powrotu na lotnisko, ale również na przygotowania do ewakuacji. Decyzja o wykorzystaniu masek tlenowych dla pasażerów powinna być podjęta przez kapitana we współpracy z inżynierem pokładowym. Nigdy jej nie podjęto, co z całą pewnością wpłynęło na śmierć pasażerów, którzy bez tlenu udusili się dymem. Nie wiemy, czy decyzji tej nie podjęto ponieważ zabrakło woli szukania rozwiązań, czy dlatego, że obie osoby, które powinny były szukać rozwiązania były nie dość dobrze wyszkolone.

Zderzenie dwóch 747 na Teneryfie

Problem Trans-Cockpit Authority Gradient nie musi się wiązać bezpośrednio z niewłaściwym zachowaniem załogi. Według osób, które miały do czynienia z kapitanem samolotu KLM, był on uprzejmy i dobrze się z nim rozmawiało. Mimo to, załoga 747 KLM pracowała wokół tego kapitana („crew behavioral profile centered around a captain”).

Kapitan van Zanten miał 50 lat, wylatane 11700 godzin i był szefem departamentu szkolenia lotniczego KLM. Pierwszy oficer Klass Meurs – choć bardzo doświadczony (9200 godzin w powietrzu) był od niego młodszy (32 lata), znajdował się dużo niżej w hierarchii linii lotniczej, a dodatkowo – był przez van Zentena egzaminowany na 747 kilka miesięcy wcześniej. Nic nie wskazuje na to, żeby ich relacja miała jakieś negatywne cechy. Nic nie wskazuje na brak kompetencji po stronie któregoś członka załogi.

A mimo to, kiedy załoga znalazła się na pasie startowym, pierwszemu oficerowi brakło śmiałości, by zwrócić uwagę na błąd, który prawdopodobnie dostrzegł. Jego uwagi były zbyt delikatne.

Klass Meurs zdołał powstrzymać kapitana van Zantena, kiedy ten chciał startować bez zezwolenia na start. „Poczekaj chwilę, nie mamy zezwolenia”, co kapitan potwierdził zdejmując cofając przepustnicę „tak, wiem, zapytaj go”.

Po chwili dostają zezwolenie na lot, kapitan rozpoczyna start bez readbacku. Nagranie ostatnich sekund przed katastrofą wygląda tak:

FO: Nie zjechał jeszcze?
CPT: Co mówiłeś?
FO: Czy ten Pan American nie zjechał jeszcze?
CPT: A tak
FO: V1
CPT: Oooo
Dźwięk uderzenia.

Śledczy badający katastrofę z dużym prawdopodobieństwem stwierdzili, że pierwszy oficer zdawał sobie sprawę z błędu.

Katastrofę spowodowało nałożenie się szeregu czynników ludzkich. Niezdolność pierwszego oficera do wyraźnego zakwestionowania błędnej decyzji kapitana była jednym z nich.

United 173

Brak paliwa na podejściu do lądowania. 10 osób zginęło, 24 zostały ranne, 179 przeżyło.

Według raportu przyczyną katastrofy było zaniechanie monitorowania poziomu paliwa przez kapitana i brak właściwej reakcji na niski poziom paliwa i na uwagi załogi dotyczące poziomu paliwa. Te zaniechania wynikały z koncentracji na awarii podwozia i na przygotowaniach do lądowania awaryjnego. Dwaj pozostali członkowie załogi również nie w pełni rozumieli problem poziomu paliwa lub nie przekazali skutecznie tej informacji kapitanowi.

Katastrofa United 173 doprowadziła do wydania biuletynu, który wymagał od linii lotniczych szkolenia załóg w zakresie zarządzania zasobami w kokpicie (w tym czasie jeszcze „flightdeck resource management” – nieco później ten termin został rozszerzony do CRM), które miały przede wszystkim zwrócić uwagę na wartość zarządzania partycypacyjnego po stronie kapitanów i na trening asertywności u innych członków załogi.

Taki trening jest dziś standardem, a przynajmniej powinien być – zmniejszająca się liczba wypadków, w których problemy z CRM są tak łatwo identyfikowalne, jak w sytuacjach opisanych wyżej, sugeruje, że trening ten jest efektywny.

Kapitan Haynes, pilot United Airlines Flight 232, któremu udało się sprowadzić na ziemię poważnie uszkodzonego DC-10, tak komentował znaczenie CRM:

Przygotowania, które się przydały, to coś co United rozpoczęło w 1980 pod nazwą Cockpit Resource Management lub Command Leadership Resource Training (CLR), lub innymi. Wydaje mi się, że nazywaliśmy to początkowo CLR. Wszystkie inne linie używają tego teraz. Ale do 1980, pracowaliśmy według założenia, że kapitan jest władzą w samolocie. To, co on mówi, jest wykonywane. I przez to straciliśmy kilka samolotów. Czasem kapitan nie jest tak mądry, jak mu się wydaje. I wtedy słuchaliśmy go, a potem robili to co kazał, choć nie wiedzieliśmy o czym on mówi… Mieliśmy 103 lata doświadczenia, tam w kokpicie [odnosi się do sumy doświadczenia załogi United 232], próbując sprowadzić samolot na ziemie w warunkach, których nie ćwiczyliśmy choćby przez minutę. Więc skąd miałbym wiedzieć więcej o sprowadzaniu samolotu na ziemię w tych warunkach niż pozostali trzej? Jeśli nie użylibyśmy CLR, jeśli każdy nie przekazałby swojego wkładu, z pewnością nie udałoby się nam.

Osobowość pilota

Okólnik FAA poświęcony zarządzaniu zasobami załogi (CRM) – AC 120-51E wymienia kilka wskaźników, które wyznaczają jakość relacji interpersonalnych w kokpicie.

  1. Członkowie załogi zachowują spokój w sytuacjach stresujących.
  2. Członkowie załogi okazują wrażliwość i zdolność do adaptacji, odpowiednio do osobowości innych osób.
  3. Członkowie załogi rozpoznają symptomy stresu psychologicznego oraz zmęczenia u siebie i innych (w tym rozpoznają czy on/ona doświadczają widzenia tunelowego i szukają wsparcia w zespole albo odnotowują kiedy członek załogi nie komunikuje się i wciągają go z powrotem do zespołu).
  4. „Ton” w kokpicie jest przyjazny, zrelaksowany i wspierający.
  5. W okresach rzadkiej komunikacji, członkowie załogi sprawdzają stan innych.

Spójrzcie na te wskaźniki i spróbujcie zastosować je do opisanych wyżej przykładów. W każdej z tych katastrof co najmniej jeden z członków załogi nie zachował spokoju w sytuacji stresującej (w najmniej oczywistym, w kontekście mojego opisu wyżej, przypadku katastrofy na Teneryfie stwierdzono konieczność pośpiechu jako czynnik stresujący, któremu poddał się kapitan).

W żadnym z tych wypadków załogi nie zmieniły swoich typowych zachowań odpowiednio do partnera. Żaden członek załogi w opisanych przypadkach nie zdradził tego, że dostrzegł u siebie symptomy stresu psychologicznego – choć wystąpiły one wszędzie.

Wyróżnia się pięć typów osobowości lub pięć postaw uznawanych za groźne (nie będę tłumaczył nazw, przetłumaczę jedynie wyjaśnienia):

  • anti-authority
  • impulsivity
  • macho
  • invulnerability
  • resignation

Anti-authority – pilot nie przestrzega zasad. Zasady, przepisy i procedury to marnowanie czasu.

Impulsivity – pilot czuje, że musi zrobić coś szybko, cokolwiek, ale natychmiast. Nie daje sobie chwili na zastanowienie i oszacowanie możliwości. Reaguje tym, co pierwsze przyjdzie mu do głowy.

Macho – pilot podejmuje ryzyko, jest nadmiernie pewny siebie i ciągle udowadnia, że jest lepszy od innych.

Invulnerability – podobny do macho, ale jest przekonany, że wypadki zdarzają się wyłącznie innym. Jest nietykalny.

Resigned– czuje, że nie robi różnicy. Jest pasywny w czasie lotu. Dla tych pilotów, jeśli coś się dzieje, to jest to efekt pecha albo wina kogoś innego.

To są typy osobowości, ale również – to są postawy, które mogą być demonstrowane w określonych sytuacjach. Pilot może być impulsywny, a może zachować się impulsywnie, ponieważ ma zły dzień. Rezygnacja może być cechą charakteru, ale może być również reakcją. Żaden z tych typów i postaw nie jest wskaźnikiem zero-jedynkowym. W różnym stopniu o każdym z pierwszych oficerów opisanych wyżej możemy powiedzieć – zrezygnowany. W mniejszym – o FO 747 KLM. W większym – o FO Saudii.

Te postawy najczęściej się łączą z jakimiś pułapkami behawioralnymi. W przypadku pilotów samolotów rejsowych są nimi:

  • peer pressure (presja otoczenia),
  • get-there-its („musimy wykonać zadanie”)
  • duck-under-syndrome (zniżanie poniżej minimów)
  • loss of situational awareness (utrata świadomości sytuacyjnej)
  • zniżanie poniżej minimalnej wysokości na trasie
  • ignorowanie planowania lotu, preflightu, checklist.

Jonathan Velazquez w opracowaniu, za którym cytuję te czynniki wykreślił z listy dotyczącej pilotów liniowych czynnik „getting behind the aircraft”, ale kilka ze wspomnianych wcześniej wypadków wskazuje również na tę pułapkę.

Jak to się ma do przeklinania?

Gadzia komunikacja

W zrozumieniu pierwszego z serii problemów pomoże nam Human Factors Module Interpersonal Communication (dokument Eurocontrol z 1997). Rozdział 4.2 opisuje „gadzią komunikację” odwołując się do koncepcji gadziego mózgu – części mózgu, która kieruje naszymi odruchami. To ten gadzi mózg odpowiada za najbardziej podstawowe instynkty fight-flight (walcz albo uciekaj).

Podany jest przykład. Fred jest pracownikiem, który notorycznie się spóźnia. Któregoś dnia współpracownik pyta wchodzącego (i spóźnionego Freda): „Fred, która godzina?”. Fred daje mu w twarz. Fight.

Reakcja nie jest przypadkowa. Fred zdaje sobie sprawę ze spóźnień. I zdaje sobie sprawę z irytacji współpracowników – ich relacje nie są najlepsze. Jednocześnie, jak wielu spóźnialskich, Fred ma przecież istotne powody. Nie spóźnił się ze swojej winy – miał chorą żonę, na drodze był korek… Te powody (Fred je nazwie powodami, my możemy nazwać wymówkami) Fred ma przemyślane jeszcze przed przyjściem do pracy. Ale Fred ma również poczucie zagrożenia – wie, że może dojść do konfrontacji. Adrenalina pojawia się jeszcze zanim wystąpi przyczyna, stres powoduje wydzielanie hormonów i… reakcja jest automatyczna.

Tą reakcję mogła być również ucieczka, a ta (podobnie jak atak) mogła mieć różnorodne formy.

W podsumowaniu dokument zauważa ta gadzia komunikacja jest oderwana od naszych racjonalnych działań i z tego powodu powinna być rozpoznana i unikana w istotnych momentach.

Rozpoznana i unikana przez wszystkich uczestników komunikacji! Wróćmy więc do kokpitu, w którym mamy pierwszego oficera, który popełnił błąd. Jako wyszkolony i doświadczony pilot, prawdopodobnie w jakimś stopniu jest świadomy tego błędu lub możliwości popełnienia go. Jeśli ma historię takich błędów – ta świadomość jest mocniejsza. I w tym momencie pada pytanie. Tu nie trzeba przekleństw (choć one nie pomagają), tu nie trzeba kogoś obrazić. Wystarczy zwykłe (w innych okolicznościach) pytanie, a pierwszym odruchem będzie gadzia reakcja. Fight or flight. Żadna z tych reakcji nie będzie dobra. Fight nie musi oznaczać rękoczynów. Wystarczy na „coś mi tu zrobił” odbić piłeczkę „zamknij się”, co uruchomi reakcję fight or flight po drugiej stronie. Może też wystąpić „flight” – ucieczka w kokpicie jest niemożliwa, chyba że to ucieczka w siebie.

Zamknięcie się, choćby chwilowe, na całą sytuację.

Spróbujmy, hipotetycznie, opisać inkryminowaną wymianę zdań w kontekście ucieczki. „Nie no, co mi tu robisz! VNAV był? 100!”. Fight or flight? Z kontekstu wnioskuję, że fight nie wystąpiło. A flight? Czy pierwszy oficer mógł uciec? Po chwili słyszy ” Po co* to żeś przekręcił? 100 ustaw”. Co musiał zrobić po pierwszym komunikacie (podczas pierwszego?), że potrzebny był ten drugi?

Dobry trening i rozwinięte zdolności interpersonalne mogą nas uodpornić na skutki działania gadziego mózgu. Ucieczka może być „daleka” (Air Blue 202), może też być chwilowa – załoga odzyskuje po chwili zdolność działania i wykonuje odpowiednie czynności. Ale samo to, nie jest wystarczającym powodem, by akceptować sytuacje, w których fight or flight w ogóle się pojawia.

Ten sam dokument – Human Factors Module Interpersonal Communication opisuje pięć funkcji komunikacji:

  1. Komunikacja zapewnia informację.
  2. Komunikacja tworzy relacje interpersonalne.
  3. Komunikacja tworzy wzory zachowań.
  4. Komunikacja podtrzymuje uwagę na zadaniu wykonywanym i na monitorowaniu zadań.
  5. Komunikacja jest narzędziem zarządzania.

W pierwszej części tego tekstu zwróciłem uwagę na niepotrzebne elementy cytowanej wypowiedzi. „Nie no, co mi tu robisz!” nie przekazuje żadnej informacji, za to znakomicie tworzy relacje i buduje wzory zachowań. Ale to nie jest ani dobra relacja, ani prawidłowy wzór zachowań. Ten ostatni przypomina raczej Freda, który sam stworzył wzór zachowania – spóźniając się doprowadził do sytuacji stresującej w momencie samego wejścia do pracy.

Stres

Zagadnienie stresu wymyka się łatwej ocenie, której można by dokonać w kokpicie. Wiemy, że stres wpływa na zdolności pilota w dwojaki sposób. Motywuje i zwiększa zdolność reakcji i wykonywania zadań. Z drugiej strony – wiemy, że stres osiąga wartość szczytową w momencie wystąpienia czynnika stresującego, a następnie opada szybko. Wiemy również, że stres się kumuluje i że oznaki stresu mogą być niewidoczne ani dla otoczenia ani dla osoby poddanej działaniu stresu.

Jeśli kumulacja stresu następuje powoli, dostrzeżenie tego może nie być możliwe zanim poziom stresu nie przekroczy granic możliwości pilota.

Wykres powyżej pokazuje poziom stresu podczas typowego lotu. Stres rośnie przed startem, maleje na wysokości przelotowej i rośnie ponownie przed lądowaniem.

Jednocześnie zdolności pilota maleją z czasem – wraz ze zmęczeniem i w reakcji na stres. Lot jest bezpieczny w momencie, kiedy poziom stresu nie przekracza granicy możliwości.

Odległość między linią poziomu stresu a granicą możliwości to margines bezpieczeństwa. Ponieważ lot nie jest w 100% przewidywalny – nie możemy tym marginesem zarządzać. Pilot (czy kapitan) nie może wyjść z założenia, że stres w danym momencie będzie pożądany, bo to oznacza zmniejszanie marginesu bezpieczeństwa bez świadomości potrzeb, które pojawią się za chwilę.

Aviation Circular Aeronautical Decision Making (AC 60-22) stwierdza wprost: „lepszy pilot używa lepszej oceny sytuacji by unikać stresujących sytuacji, które mogłyby wymagać użycia wyższych umiejętności„.

Checklista zarządzania stresem obejmuje następujące punkty (za AC 60-22):

  1. Unikaj sytuacji, które rozpraszają Cię podczas lotu samolotem.
  2. Zmniejsz obciążenie by zmniejszyć poziom stresu. To stworzy dobre środowisko do podejmowania dobrych decyzji.
  3. Jeśli wystąpi sytuacja niebezpieczna, zachowaj spokój. Pomyśl chwilę, rozważ możliwości, a potem działaj.
  4. Utrzymaj biegłość w swoim samolocie; biegłość buduje pewność siebie. Zapoznaj się ze swoim samolotem dokładnie, z jego systemami i procedurami bezpieczeństwa.
  5. Znaj i respektuj swoje granice.
  6. Nie pozwól by małe błędy niepokoiły cię dopóki nie staną się poważną sprawą. Poczekaj do lądowania, a potem przeprowadź debriefing i przeanalizuj wcześniejsze czynności.
  7. Jeśli latanie zwiększa poziom stresu – albo przestań latać, albo poszukaj profesjonalnej pomocy by utrzymać stres w odpowiednich granicach.

Dobra komunikacja

University of Texas opracował Behaviour Marker System, który służy do oceny kompetencji w zakresie CRM. System dzieli się na 13 elementów, z których, w kontekście tego tematu, istotne są cztery:

  • Inquiry – członkowie załogi zadają pytania by zbadać lub wyjaśnić aktualne plany i działania / członkowie załogi nie boją się zdradzić braku wiedzy
  • Assertiveness – członkowie załogi zwracają uwagę na krytyczne problemy i rozwiązania z właściwym zaangażowaniem / członkowie załogi odzywają się bez wątpliwości
  • Communication environment – środowisko dla otwartej komunikacji zostało utworzone i utrzymywane / dobra rozmowa – przepływ informacji jest płynny, jasny i bezpośredni
  • Leadership – kapitan demonstruje przywództwo i koordynuje działania w kokpicie / dowodzi, jest zdecydowany, zachęca załogę do partycypacji

Kapitan – pierwszy po bogu – już dawno nie

Koncepcja kapitana – „pierwszego po bogu”, kapitana, który jest panem i władcą („master and commander”) wywodzi się z historii żeglugi i sięga czasów antycznych. Przez wieki brakowało narzędzi i instytucji badania wypadków, które umożliwiłyby stworzenie lepszego systemu. W lotnictwie cywilnym, co najmniej od 1980 roku, koncepcja jest martwa. A przynajmniej taka powinna być. Niestety – tradycje struktur wojskowych, hierarchia zakorzeniona w społeczeństwach, a często również rasizm i uprzedzenia klasowe powodują, że kapitan dalej jest gdzieniegdzie pierwszym po bogu – wbrew wszystkiemu co wiemy o korzyściach właściwego zarządzania załogą.

Bez wyjątku wszystkie opracowania na temat CRM podkreślają wagę utrzymania otwartego środowiska, w którym możliwa jest dwustronna wymiana spostrzeżeń. Koncepcja „pierwszego po bogu” stoi w opozycji do tych zaleceń.

Podsumowanie i komentarz

Ten tekst nie jest reakcją na sposób komunikacji zademonstrowany w samolocie Enter Air. Choć to, co usłyszeliśmy, jest dalekie od założeń, w które wierzę i które powinny stanowić podstawę szkolenia – to tylko krótki fragment, dający nam bardzo ograniczoną wiedzę o sytuacji w kokpicie. Z tego co widać – obraz jest zły. Jaki jest pełny obraz – nie wiemy.

Do napisania tego artykułu skłoniły mnie reakcje komentujących i dominujący w nich permisywizm dla sytuacji, która została pokazana. Odpowiadam na komentarze – również komentarze pilotów, w szczególności komentarze pilota, który próbuje pokazywać lotnictwo, a co za tym idzie – ma ogromną zdolność kształtowania opinii odbiorców. Te komentarze odnoszą się do wrażliwości (sugerując nadwrażliwość), do realiów (sugerując, że te są dużo gorsze, więc powinniśmy tę sytuację akceptować).

Te komentarze nie odnoszą się do tragicznych historii, które przyczyniły się do rozpowszechnienia koncepcji CRM. Te komentarze nie odnoszą się do procedur i standardów, które obowiązują. A szkoda – warto, by czytelnicy mogli się z tymi zagadnieniami zapoznać i by mogli sięgnąć do odpowiedniej literatury, jeśli swoją wiedzę chcą poszerzyć. Temu ma służyć lista materiałów opublikowana poniżej. Wszystkie są dostępne w sieci.

Sam materiał Enter Air traktuję jako ciekawe źródło informacji nie o tym jak jest, ale o tym jak bywa. I jak przyczynek do dyskusji. Nie chodzi tu o piętnowanie linii, czy kapitana, ale o omówienie zjawiska, które omawiać powinniśmy, bo daje nam unikalną szansę uczenia się na czyimś błędzie.

Dyskusja

W dyskusjach pod dotychczas publikowanymi materiałami i w samych materiałach widzę kilka charakterystycznych postaw. Pewnie pojawią się również w komentarzach pod tekstem, na facebooku lub w mailach. Pozwólcie, że odniosę się do niektórych z wyprzedzeniem.

Specyfika języka polskiego

Rzekomo ostra reakcja na film, szczególnie u obcokrajowców (MentourPilot, którego polecam poniżej), wynika z niezrozumienia różnic między językiem angielskim i polskim. Jakoby specyfiką tego ostatniego jest dopuszczalność używania kurew i chujów jako przecinków. Znając angielski całkiem dobrze i mając spore doświadczenie z użytkownikami tego języka nie jestem w stanie zrozumieć tego rozróżnienia. Nie ma istotnej różnicy semantycznej między ” Nie no, kurwa, co mi tu robisz?” a „What the fuck are you doing?”. W tym kontekście polski przecinek tłumaczy się na przecinek angielski. Zarówno kurwa jak i fuck występują tu, w oczywisty sposób, nie jako (odpowiednio) rzeczownik i rzeczownik lub czasownik, a jako partykuła wzmacniająca.

Brak specyficznych cech języka polskiego w tym zakresie pokazują również przepisy i zalecenia. W polskich nie występują tego typu przecinki. Zresztą przepisy i zalecenia są jasne – partykuły wzmacniające nie są zalecane w profesjonalnej komunikacji. To znajduje odbicie np. w podręczniku radiotelefonicznej frazeologii lotniczej. Wzmocnienie polecenia wymaga dodania czasownika – expedite, a w języku polskim – przyspiesz. Gdyby partykuła wzmacniająca była formą odpowiednią, wynikającą ze specyfiki języka, odpowiedni fragment brzmiałby przecież „wznoś się, no…” albo „no żeż wznoś się”. Ale nie – brzmi „przyspiesz wznoszenie”. Z kolei „wznoś się, kurwa” wydaje mi się w oczywisty sposób nieakceptowalne, ale jak widać z komentarzy (również pilota) – nie ma co do tego pełnej zgody.

Kokpit nie jest miejscem dla ludzi słabych / wrażliwych

W kontekście tych wypowiedzi należy rozpatrzyć właściwie dwie możliwości – odniesienie do ludzi „słabych” i do „wrażliwych”. Zacznijmy od tych „wrażliwców”.

Najpierw – co mówią zasady i nauka. „Członkowie załogi okazują wrażliwość i zdolność do adaptacji, odpowiednio do osobowości innych osób„. To jest zalecenie. Tu nie ma mowy o eliminacji wrażliwych. Nie ma mowy o jakiś kryteriach doboru ze względu na brak wrażliwości (a mówiąc precyzyjnie – są – ale to właśnie niewrażliwych powinno się edukować, a nie wrażliwych eliminować). W tej zasadzie, w tym założeniu jest głęboki sens, bo odnosi się ono do rzeczywistości, a nie do pobożnych życzeń osób, które chciałyby w kokpitach widzieć wyłącznie osoby o wrażliwości identycznej z ich wrażliwością. Wbrew tym życzeniom – ludzie są różni i nie mamy żadnej możliwości, by zagwarantować dobieranie załóg o podobnej wrażliwości. Stąd, na obu partnerach w kokpicie, ciąży odpowiedzialność za dostosowanie zachowań do osobowości drugiego załoganta i do obowiązujących standardów.

Wykluczenie z kokpitu ludzi słabych, co postulują niektórzy w sieci, stoi w oczywistej sprzeczności z wynikami badań naukowych. To właśnie przykłady „mocnych” osobowości dominują na liście osobowości i postaw, które są groźne. To dla macho, dla nieśmiertelnych i impulsywnych nie ma miejsca. To ci, którzy są gotowi łamać przepisy powinni być edukowani. We wspomnianym katalogu (a ten jest uznawany na całym świecie i znajdziecie go w publikacjach europejskich, amerykańskich, afrykańskich… itd.) tylko jedna postawa jest kojarzona ze słabością. I jest to postawa, którą często zobaczymy w reakcji na impulsywność, arogancję i złe zarządzanie – co pokazały omówione przykłady.

Pamiętajcie też, że słabość jest pojęciem względnym. Słabość to mógłby być słaby charakter, ale również efekt „złego dnia”, zmęczenia, innych czynników stresujących. Jeśli zgodzimy się, że słabość eliminuje – prawdopodobnie wyeliminujemy wszystkich.

Wreszcie – argumentacja wypływająca ze „słabości” osobowości moim zdaniem mocno nie pasuje do samego nagrania, które było pierwotną przyczyną napisania tego artykułu. Słyszymy osobę, która nie potrafi opanować swojej retoryki i nie może się powstrzymać przed wplataniem wulgarnych przerywników. Jeśli więc mowa o słabości – warto się zastanowić, czy oznaką słabości będzie negatywny odbiór tego typu komentarzy, czy może oznaką słabości będzie brak panowania nad wypowiedzią w reakcji na błąd pierwszego oficera.

Nie ma tematu / po co dyskutować?

Komentarze „nie ma tematu”, „nie warto dyskutować”, jak zwykle w takich sytuacjach są tylko wstępem do dłuższego wywodu, który sprowadza się do tego, że świat jest, jaki jest.

I to jest trochę jak z Korean Air w latach 80. i 90. Błędy pilotów wojskowych i złe nawyki przenoszone przez nich z sił powietrznych do linii lotniczych na zachodzie (szeroko pojętym) były znane i opisane już wcześniej. Zabrakło recepcji doświadczeń innych, a nawet recepcji doświadczeń własnych. To samo dotyczy CRM – kiedy na całym świecie wprowadzano coraz bardziej zaawansowane programy szkolenia w tym zakresie (patrz wspomnienie United 173) załogi Korean Air pracowały w warunkach, które w zakresie CRM niebezpiecznie przypominały pracę pilota jednoosobowego myśliwca wojskowego, którego jedynym zmartwieniem było zagrożenie ze strony komunistycznego państwa na północy.

Na poziomie instytucjonalnym Koreańczycy musieli rozbić Boeinga 747 pod Londynem, a firma musiała zostać (cytat z wypowiedzi członka zarządu) „publicznie poniżona [raportem]”, żeby wprowadzić zmiany. Od tego czasu żaden samolot Korean Air się nie rozbił.

To pokazuje kontrast między specyficzną kulturą koreańskiej linii lotniczej, a warunkami w analogicznych organizacjach w USA i Europie (a zaraz później potem na całym świecie). Wnioski z wypadku United 173 zostały wdrożone w liniach w USA, a wkrótce w Europie i gdzie indziej. Niemal dwie dekady wcześniej niż w KAL.

A czemu my, entuzjaści, mamy się tym zajmować?

Tematyka CRM w dużej mierze pokrywa się z nauką zarządzania zasobami ludzkimi. Podobieństwa zasad są ogromne. Markery behavioralne – w wielu przypadkach te same. Przeklinający kapitan niczym, poza ryzykiem, które jego zachowanie niesie, nie różni się od przeklinającego dyrektora. Kto oglądał Czarnobyl niedawno na HBO, albo kto czytał dokładne relacje o tym, co wydarzyło się w elektrowni atomowej, szybko dopasuje opisane wyżej wskaźniki behawioralne (lub ich brak) do bohaterów tej tragicznej historii (Anatolij Diatłow). Nie inaczej będzie, kiedy zainteresujecie się tragicznymi wypadkami budowlanymi, czy masowymi wypadkami komunikacyjnymi – raz po raz traficie na jakiegoś szefa, który stworzył atmosferę blokującą dobrą komunikację. Ci z Was, którzy interesują się wojskowością, niewątpliwie potrafią wskazać liczne operacje wojskowe, które zakończyły się tragicznie z tych samych powodów. Ktoś komuś nie powiedział, ktoś był do kogoś zniechęcony. Ktoś komuś zrobił na złość, mszcząc się za wcześniejszą zniewagę. Poczytajcie o niemiecko-włoskiej współpracy w Afryce Północnej – przykłady będą się wręcz narzucały.

Wnioski dotyczące błędów, które tutaj się pojawiły, lub mogły się pojawić, dotyczą nas wszędzie, nie tylko w pracy, nawet nie w bezpośredniej relacji z innymi ludźmi. Z opisanymi tu reakcjami mamy do czynienia codziennie na drodze. Dojedź (jeśli jesteś jednym z tych kierowców) do kogoś, kto wyprzedza innych lewym pasem, ale nie jedzie tak szybko jak Ty. Dojedź do niego na odległość kilku metrów. Zaświeć długimi. Może nawet zatrąb. Fight or flight! Przecież o to Ci chodzi. Ma uciec. Gorzej jeśli zareaguje walką. Zwolni, zatrąbi, mignie światłem przeciwmgielnym. Jak Ty zareagujesz? Fight or flight. Uspokoisz się? Zwolnisz na bezpieczny dystans? (flight – ucieczka). Czy podejmiesz walkę – dojedziesz jeszcze bliżej. A jak już zjedzie na prawo – zajedziesz mu. (fight). A potem odjedziesz w dal korzystając ze wspaniałego silnika pod maską – z ego podbudowanym zwycięstwem.

Albo wpadniecie razem do rowu.

Zasady, które regulują interakcje międzyludzkie są zaskakująco uniwersalne. Jeśli masz wątpliwości – zerknij na kanał autora, który uważa, że przecinki nie są żadnym problemem i regularnie komentuj pisząc „co ty mi tu, kurwa, wygadujesz?”, „po chuj mi to kręcisz?”. Ciekawe jak długo będziesz traktowany ze spokojem i zrozumieniem.

Do zapamiętania

  1. Członkowie załogi zachowują spokój w sytuacjach stresujących.
  2. Członkowie załogi okazują wrażliwość i zdolność do adaptacji, odpowiednio do osobowości innych osób.
  3. Członkowie załogi rozpoznają symptomy stresu psychologicznego oraz zmęczenia u siebie i innych (w tym rozpoznają czy on/ona doświadczają widzenia tunelowego i szukają wsparcia w zespole albo odnotowują kiedy członek załogi nie komunikuje się i wciągają go z powrotem do zespołu).
  4. „Ton” w kokpicie jest przyjazny, zrelaksowany i wspierający.
  5. W okresach rzadkiej komunikacji, członkowie załogi sprawdzają stan innych.

I spojrzenie z tej perspektywy, które gorąco polecam!

Źródła:

  • Raport Air Accidents Investigation Branch z katastrofy Boeinga 747-2B5F, HL-7451
  • Korean Airlines (KAL) Safety Audit Findings 20th September 1998
  • Report on Accident to Air India Express Boeing 737-800 Aircraft VT-AXV on 22nd May 2010 at Mangalore
  • Investigation Report Air Blue Flight ABQ-202 A-321 AP-BJB Pakistan Crashed on 28 July 2010 at Margalla Hills Islamabad.
  • Jim Thomson, Human Behaviour in a Crisis – the Saudia 163 Accident, 1980
  • Aircraft Accident Report Saudi Arabian Airlines Lockheed L-1011, HZ-AHK, Riyadh, Saudi Arabia
  • Human Factors Report on the Tenerife Accident, Aircraft Accident Report, Pan American World Airways Boeing 747 N737PA, KLM Royal Dutch Airlines Boeing 747 PHBUF, Tenerife, Canary Islands, March 27, 1977
  • Aircraft Accident Report, United Air Lines McDonnell-Douglas DC-8-61, N8082U
  • Suzanne Gordon, Patrick Mendenhall, Bonnie Blair O’toole, Beyond the Checklist: What Else Health Care Can Learn from Aviation Teamwork
  • AC 120-51E Advisory Circular Crew Resource Management Training
  • Jonathan Velazquez, The Presence of Behavioral Traps in U.S. Airline Accidents: A Qualitative Analysis
  • Human Factors Module Interpersonal Communication, EUROCONTROL 1997
  • Pilot’s Handbook of Aeronautical Knowledge, FAA
  • AC 60-22 Aviation Circular Aeronautical Decision Making
  • Flight-crew human factors handbook, Civil Aviation Authority
  • CRM Aspects in Incidents / Accidents, Flight Operations Briefing Not, Airbus
  • Wg Cdr Atul Gupta, Trans-Cockpit Authority Gradient in Flying Training: A Case Report
  • Robert I. Baron, The Toxic Captain (flightsafety.org)